Huisartsenpraktijk HEIMANSWEG

Inschrijfformulier Praktijk Heimansweg

Welkom in onze huisartsenpraktijk!

Wilt u graag patiënt worden in onze praktijk? Vul dan alle velden in onderstaand formulier in. Uw aanvraag wordt via een beveiligde verbinding verzonden. Meer informatie hierover kunt u vinden in ons Privacyregelement.

Liever een formulier inleveren? Download dan Inschrijformulier.pdf of Inschrijformulier.docx. Na het invullen kunt u het afgeven op de praktijk.

Vult u het formulier in zonder vooraf met ons te overleggen, dan geldt dit niet als een officiële inschrijving. Wilt u graag een kennismakingsgesprek met uw nieuwe huisarts? Maak dit telefonisch aan ons kenbaar, zodat wij een afspraak voor u kunnen inplannen.

Persoonsgegevens


Gezin / woonverband


Heeft u kinderen?


Werk


Gezondheid en ziekte

Heeft u klachten van

Heeft u weleens een operatie ondergaan?


 

Rookt u?


 
 

Indien u kinderen heeft s.v.p. hieronder hun Naam, Voorletters, Geboortedatum, Zorgverzekering en Polisnummer vermelden


Bijzonderheden die u van belang acht om aan uw nieuwe huisarts te melden


Ik heb het privacyreglement gelezen en ga hiermee akkoord





Huisartsenpraktijk Heimansweg

Telefoon

020 - 63 60 101

Bij levensbedreigende medische spoed

Tijdens werktijden:

020 - 63 60 101 [keuze 1]

Buiten werktijden:

088 - 00 30 600

Fax

020 - 63 71 587

Herhaalrecepten

Tijdens werktijden:

020 - 63 60 101 [keuze 2]

Buiten werktijden:

020 - 63 70 439

Assistente

020 - 63 60 101 [keuze 3]

Bereikbaar op werkdagen van 08.00 - 11.00 uur en van 14.00 - 15.30 uur. Maken van een afspraak en aanvraag huisvisite graag vóór 10.00 uur 's ochtends.

Huisartsenpraktijk HEIMANSWEG

Heimansweg 21
Amsterdam Noord

KvK: 34336158
Postadres: Postbus 37186

1030 AD  ·  Amsterdam